24个世界各地真实医疗案例，患者安全研究宝贵学习素材；

58项患者安全必备核心能力，帮助全面改进安全质量；

从案例中学习，从错误中总结，将医疗伤害降到最低。

     本书从患者及家属的视角讲述了世界各地真实发生的24个医疗案例，描述了本可避免的各种医疗差错让患者及其家属遭受的巨大痛苦和损失。这些案例提醒医务工作者重新思考应如何从“以医生为中心”向“以患者为中心”的医疗体系进行转换。本书还归纳了8大范畴下共计58个改善安全与质量的医务人员核心能力，从事件中分析经验教训，总结实用的可行性措施，以期不让悲剧重演。

     【朱莉·约翰逊（Julie K. Johnson）】

公共卫生学硕士、临床评价学博士，挪威大学医疗研究中心外科学教授，《英国医学期刊》“质量与安全”栏目副主编，发表和出版过质量改进、患者安全和临床微系统主题的81篇以上的同行评议文章及5本著作。

     【海伦•哈斯克尔（Helen W. Haskell）】    

非营利性患者权益组织“对抗医疗差错妈妈帮”创始人，“消费者推动患者安全”组织主席。自从海伦的儿子刘易斯在2000年因医疗差错不幸早逝以来，海伦就一直致力于在减少诊断差错、快速回应、感染预防和患者参与等方面倡导患者安全。

     【保罗·巴拉赫（Paul R. Barach）】

作为哈佛医学院附属麻省总医院的麻醉与重症监护双证医师，保罗是一位训练有素的卫生服务研究员，在持续质量改进与医学教育方面接受过高级研究生培训。凭借着13年以上的从业经验，保罗一直致力于在复杂的大型教学医院与综合医疗体系中开创并引领革新性质量改进项目。

主译简介

     【肖明朝】

重庆医科大学附属第一医院泌尿外科教授、副院长。兼任重庆护理职业学院院长、中国医院协会护理管理专委会副主任委员、中国患者安全教育与研究协作网核心专家、重庆市医师协会泌尿外科专委会候任会长。创办“患者安全”微信公众号，参与和主持中国医院协会患者安全目标的研究、编制与解读，开设患者安全课程，大力倡导患者安全文化，积极推动中国患者安全的开展。

     在阅读这些故事的过程中，令人触目惊心的是，导致发生医疗错误的罪魁祸首鲜有医学知识或病患照护两大范畴的能力。相反，纵观这些故事后不难看出，也许照护者最常欠缺的就是职业素养和人际沟通技巧两大范畴的能力。这些故事迫使我们思考，医务人员到底需要具备什么样的能力才能在当前无法令人满意的医疗系统中表现一流。

——医学博士/公共卫生硕士  罗伯特·英格兰登

      这本新颖的著作通过叙事医学的手法，以医学案例教学的模式，为我们带来了耳目一新的感受。尤为珍贵的是，本书所选教学案例多为失败的、痛苦的患者就医经历，这些案例既让我们沉重地体悟到医学的残酷性，也让我们切身感受到医学知识之外的各种实践和人文能力的重要作用，警示我们的医生看病时切勿“见病不见人”。

——国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心主任  陈晓红

      我们通常把更多的精力放在医院发展、学科建设、技术改进、人才培养这些“造峰”的关键要素上，对于安全则以“不出事”为“硬道理”。这实际上是对安全底线抱有的一种侥幸和忽视的心态。事实上，安全管理就是要保持一种“常态”，一种时时警觉的常态，关键是要在平常未发生安全问题的情况下，发现系统中的潜在问题，及时改进，从而提升系统安全。

——南京鼓楼医院院长  韩光曙

      医疗从业者和患者及家属都会从这本书中有所收获，医疗行为中的每个人都需要更多的交流沟通，医疗从业者需要更多的专业素养和换位思考。每个人从这本书中都会看到自己欠缺的方面，希望我们能“吃他人之堑，长自己之智”！

——广东省卫生和计划生育委员会巡视员  廖新波 

   第一章 患者照护

案例1  15岁健康少年之死

案例2  常规阑尾切除术

案例3  斯塔福德郡中部调查事件的起因

案例4  儿科心脏手术的知情同意与信息披露

    第二章 实践知识

案例5 陷入恐惧:记一次产科照护伤害事件

案例6 一例常规内镜检查

案例7 最后的奔跑：漏诊的心律失常

   第三章 基于实践的学习与改进

案例8 改善智障人群的照护

案例9 一连串小事件：术后意外死亡事件的经验教训

案例10 一家医院的意外跌倒事故

   第四章 人际沟通技巧

案例11 未被视为合作者：一次错误的扁桃体切除术

案例12 迷失：一名患者的顽固性疼痛解密之路

案例13 沉默的医院：一次不良事件得出的经验教训

    第五章 职业素养

案例14 不成体系医疗系统中的绝症患者

案例15 心脏没了：一次不明原因死亡事件的法律后果

案例16 小步骤：从用药调整到永久性残

案例17 活着的定义：一次可疑的分娩事件

    第六章 基于系统的实践

案例18 非静脉注射用：肠内营养管错接的故事

案例19 已知药物过敏仍造成了死亡的事件

案例20 人生的磨练：复杂性先天病童的漫漫求医路

   第七章 跨专业协作

案例21 抢救失败

案例22 无人监护：一次术后麻醉剂过量事件

案例23 缺失的声音：一位母亲的患者安全倡导历程

案例24 恢复期的伤害：多系统创伤的康复之路

   第八章 个人发展与职业发展

后记 个人发展与职业发展

附录 医务人员的核心能力推荐榜单